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在区域医疗卫生服务体系建设进程中，医共体作为关键载体，正深刻重塑着基层医疗格局。鄞州二院医共体以创新之姿，在慢病管理一体化与急危重症救治两大核心领域积极探索、深耕细作，为提升区域医疗服务质量、守护百姓健康交出了一份亮眼答卷。
在长三角健康医疗一体化发展的宏大浪潮中，浙江省积极布局，以紧密型医共体机制为重要抓手，大力推动省内医疗资源的高效整合与共享，全方位提升了医疗服务的可及性与优质性。在这一进程中，鄞州二院医共体作为先行者和探索者，以创新的实践和显著的成效，为慢病患者的全程、规范管理筑牢了坚实的基石，也为整个地区的医疗卫生事业发展注入了新的活力与动力。
宁波市鄞州区第二医院医共体由宁波市鄞州区第二医院牵头，下辖9家分院，服务半径最远达30公里。自2019年1月成立以来，便肩负起了为辖区内70多万常住居民提供优质、高效医疗服务的重任。在院领导班子的带领下，医共体秉持 “关口前移、重心下移、资源融合、协同联动” 的建设原则，以满足当地居民健康需求为落脚点，着重提升基层服务能力，尤其在慢病一体化全周期管理和基层危急重症的早期急救能力方面取得了长足的进步，有力助推了 “健康鄞州” 战略目标的实现。
为了推广医共体框架下慢性病管理和急危重症救治的创新措施和成功经验，“医学界”特邀宁波市鄞州区第二医院张曙伟教授、蔡云教授、晏彪教授，宁波市鄞州区第二医院驻姜山分院陈邦盛教授，姜山分院俞旭龙教授、王文光教授，以及咸祥分院陈璟璟教授就鄞州二院医共体建设体会与优化管理心得进行分享，现整理如下。
区域协同实践探索：织密慢病防控网，筑牢基层健康防线
Q：能否请您简要介绍一下宁波市鄞州区第二医院医共体在慢病管理一体化建设方面的具体实践？取得了哪些成效？您认为目前面临的主要挑战有哪些？
蔡云教授：
在我院慢病一体化管理的征途上，我们精准施策，紧抓三大关键环节：首先，着力于数据的流动性，让数据“跑起来”。我们借助“鄞州区健康大脑”这一数据平台，实现了区、镇、村三级医疗数据的全面贯通。这一举措使得电子病历能够在秒级内调阅，处方得以实时互审，为患者构筑起一道坚固的“双保险”。
其次，我们坚持“一把尺子量到底”的治疗标准，统一了医共体内慢病用药目录。例如，无论高血压、冠心病等慢病患者是从社区转诊至大医院，还是从总院转至社区，均能实现、阿司匹林肠溶片等用药方案的无缝对接，从而避免了因换药而引发的疗效波动，确保治疗方案的连贯性。最后，我们将专家资源直接下沉至服务的最前沿。专科医师定期深入基层，开展门诊服务、知识讲座和技能带教，直接参与到基层医疗服务中。同时，我们推行“双处方”模式，使患者在社区即可享受到与三级医院同等水平的医疗服务。
这一系列措施并非孤立的单点突破，而是构建起一个“标准统一、资源流动、全程可控”的管理闭环，实现了真正意义上的“一体化”。实践证明，这些措施极大地提高了高血压的管理覆盖率，目前覆盖率已超过90%，患者的血压控制率也达到了75%以上，同时显著降低了医疗成本。然而，我们也清醒地认识到，随着医疗健康领域迈入AI时代，特别是DeepSeek等智能工具的出现，对医务人员的专业能力提出了更高要求。这不仅对医务人员个人能力是一大挑战，也对医共体的管理提出了更高标准。面对患者日益增长的健康需求，我们必须不断提升基层医疗服务能力，以适应新时代的发展要求。
Q：在实际工作中，如何确保需要长期服药的慢病患者能够长期、规范地使用药物？有哪些有效的管理模式可以分享？
蔡云教授：
为了确保慢病患者能够长期并规范地使用药物，我们采取了一系列综合性措施：第一，实现了慢病用药目录的统一化。借助医共体这一平台，我们保障了患者在不同层级的医疗机构中能够接受到一致的药物治疗，特别是硝苯地平控释片、阿司匹林肠溶片等常用药物，确保了治疗的连贯性和一致性。第二，建立严格的处方审核流程。通过实时互审系统，我们能够确保患者在转诊过程中用药方案的连续性，避免了因转诊而导致的用药中断或错误。第三，我们实施了患者随访机制。通过电话随访和短信提醒等手段，我们定期跟踪患者的用药情况，及时解答患者的疑问，解决他们可能遇到的问题，从而提高患者的用药依从性。最后，我们推行了医共体联合管理。通过基层医疗机构与上级医院的紧密合作，患者在基层就能完成大部分的用药监测和随访工作，大大减少了患者就医不便和降低了时间成本。这些措施共同构建了一个全面、高效的慢病管理体系，确保患者能够长期规范地使用药物，从而更好地控制病情，提高生活质量。
Q：结合现有的医共体合作经验，在冠心病、高血压等慢病药物治疗管理方面，咱们是如何通过联合机制逐步实现与上级医院的“同质化”管理的？
陈璟璟教授：
咸祥分院通过与总院之间的紧密合作，成功实现了慢病患者用药方案的同质化管理。这一成就得益于总院专科医生团队的定期教学与指导，进一步规范了我们的诊疗工作。同时，我们与总院间建立了专家信息共通，诊疗信息共享，以及双向转诊平台等机制，使得患者医疗服务在咸祥分院与总院之间无缝对接，达到了同质化的管理。
Q：您对未来医共体建设的持续改进有哪些期待？
陈璟璟教授：
咸祥镇坐落在鄞州区最东端的小镇，由于地理位置相对偏远，对于居住在这里的居民而言，前往中心地区就医往往需要驱车三四十公里，这无疑给急需医疗服务的急危重症患者带来了不小的挑战。因此，亟须提升我们对急危重症患者的救治能力。
俞旭龙教授：
姜山是鄞州南部的工业重镇，不仅承载着地区经济发展的重任，也肩负着为周边20万人口提供医疗服务的使命。然而，面对庞大的人口基数，优质医疗资源的匮乏成为制约当地医疗服务质量提升的瓶颈，特别是在心脏骤停、、卒中以及严重创伤等急危重症的早期识别和处理方面，一直是我们医院亟待解决的短板。
值得欣慰的是，随着总院实施的同质化管理策略和一系列支持性措施的落地，我们的医疗服务能力得到了显著增强，医疗服务质量实现了质的飞跃。以最近一次成功的急救案例为例，我们医院接诊了一位58岁、主诉上腹痛的患者。得益于我们平时的规范培训，接诊医师迅速完成了心电图检查。检查结果提示该患者为急性心肌梗死。我们立即启动了紧急救治流程，从完成心电图检查、给予急救药物“一包药”、到将患者转诊至总院，并绕行急诊直接送至导管室进行介入治疗，整个D2B（从患者到达医院大门到球囊扩张）过程仅耗时45分钟。高效的救治不仅挽救了患者的生命，而且在术后患者心脏功能得到了完全恢复。这一案例充分展示了我们医院在院前急救与院内治疗之间实现的无缝衔接，以及医疗资源高效整合所带来的积极成效。
晏彪教授：
我们总院对医共体的管理组织架构进行了全面的重构与优化，采取了扁平化的管理模式。我们创新性地开设了全科和急救高级能力提高班。此外，我们还建立了胸痛、卒中、创伤等重大急性病的救治中心，为患者提供快速的救治绿色通道和一体化的综合服务。与此同时，我们还形成了一个高质量的双向转诊机制，确保患者能够在不同医疗机构间顺畅转诊，获得连续性的医疗服务。为了进一步优化资源配置和提高服务能力，我们还建立了影像、超声、心电、检验、病理等共享中心，并开设了全-专科联合门诊。通过这些持续的改进措施，我们总院针对分院的需求进行了精准的优化和提升，确保了医疗服务的连续性和同质性，从而更好地满足广大患者的健康需求。
破解基层难题，打造危急重症救治生命线
Q：目前，在胸痛患者急救过程中，如何实现院前急救与院内救治的无缝衔接，确保患者在最短时间内得到有效的救治？如何整合区域内各级医疗机构的资源，提高整体救治效率？鄞州二院医共体在急救转诊流程方面有哪些优化措施？
晏彪教授：
为了实现院前急救与院内救治的无缝衔接，并有效整合区域内各级医疗机构资源，我们采取了一系列创新措施。第一，院前急救的高效化：救护车都配备心电图机，使得患者在转运途中能够完成心电图检查并实时传输至胸痛中心专家群，提前研判病情，为后续救治赢得“黄金时间窗”。第二，院内流程优化：我们建立胸痛患者的绿色通道制度，实行“零等待”机制，患者直接进入专用诊室进行快速检测，确保诊疗过程高效有序。第三，资源整合与协作：通过医共体机制，我们整合区域内各级医疗机构的资源，明确了基层医院负责初筛，上级医院负责进一步诊断和治疗。远程会诊和云平台的应用，进一步提升了资源的协同效率。第四，信息化支持：我们构建了区域胸痛救治信息平台，实现生命体征、影像资料和诊疗记录的实时传输，这确保了转诊患者的“上车即入院”，大大减少院外耽搁时间。第五，标准化流程：我们制定统一的急救转诊流程，并通过定期培训和演练，确保所有参与医疗机构按照同一标准操作，形成“生命接力赛”的可靠一棒。
陈邦盛教授：
我们通过流程创新，实现胸痛患者在整个医共体内的高效、连续救治。这一流程涵盖了院前急救、院内救治以及转诊的各个环节，确保患者能够得到及时、专业地治疗。在院前急救阶段，我们利用5G网络技术，实现了心电图数据的实时传输。这一举措使得导管室能够提前得到通知并做好准备，从而为患者争取到宝贵的救治时间。在院内救治环节，我们优化了流程，使患者能够绕过急诊室，直接被送至导管室进行救治。这一改变显著缩短了“门球时间”（D2B时间），提高了救治效率。在转诊过程中，我们确保救护车与导管室的直接对接，从而保障了转诊过程的连续性和高效性，避免了任何可能的延误。
这些改进措施的成效是显著的。姜山分院的急救反应时间从12.90分钟大幅缩短至8.59分钟，减少了33%。危重胸痛患者能够直接被送往救治的比率提高了5倍，转诊需要接受（PCI）患者的平均时间仅为78.6分钟，比国家标准的120分钟缩短了34.5%。特别值得一提的是，在老年胸痛和不典型胸痛的识别准确率上，我们从62%提升至89%，这一进步对于提高救治成功率至关重要。
Q：请您介绍一下“急救一包药”？如何确保急救人员能够在第一时间正确使用该药物？急救一包药的使用对胸痛患者的预后有哪些积极影响？是否有相关的数据或案例可以分享？
晏彪教授：
“急救一包药”是胸痛患者院前急救的核心工具，通常包含以下药物，阿司匹林，替格瑞洛或氯吡格雷以及他汀类药物，这些药物通过抗血小板、抑制血栓形成等机制减少心肌损伤。
为了确保急救人员能够迅速且正确地使用这一工具，“急救一包药”采用傻瓜式封包设计，使得药物的使用更加直观易懂。我们还实施了标准化的培训流程，并利用远程会诊技术和专家的实时指导，为急救现场提供即时的专业支持，保障了药物使用的准确性。
陈璟璟教授：
“急救一包药”的使用能够在第一时间抑制血栓形成，稳定斑块，减少心肌损伤和死亡风险。研究数据显示，接受“急救一包药”治疗的患者，治疗效果更显著，其预后也明显改善。
以近期咸祥分院的一起成功救治案例为例：一位患者因“胸闷伴腹泻”前来就诊，当班的吴医生敏锐地察觉到其胸闷症状的异常，迅速为患者进行了心电图检查和肌钙蛋白检测。心电图提示下壁心肌梗死。在与总院专家紧急沟通后，患者立即服用了“急救一包药”，并由120救护车迅速转送至总院。在转运途中，肌钙蛋白检测结果进一步明确了心肌梗死的诊断。总院导管室紧急启动，120救护车绕行急诊室，直接将患者送到了导管室，大幅缩短了救治时间。从咸祥分院接诊到血管再通，整个过程不超过60分钟，为患者争取到了至关重要的救治时间。这样的成功案例在总院与我们分院的紧密合作下并不鲜见。在2024年，我们分院共接诊了25名心梗患者和24名脑卒中患者，这些患者都得到了及时、有效地救治。
Q：对于基层医疗机构，应如何提高其对胸痛患者的初步诊断和处理能力，以便更好地配合胸痛中心的急救转诊工作？
陈邦盛教授：
为了提升基层医疗机构对胸痛患者的初步诊断和处理能力，我们做了多方面的培训，具体包括以下三点。第一，练眼睛，增强识别能力。我们使用胸痛识别图谱和便携式心电图机，帮助医务人员快速识别高危胸痛患者。定期组织高危心电图判读培训，确保医务人员能够在10分钟内完成初步诊断。第二，强手脚，提升操作技能。通过制定标准化急救流程，明确硝酸甘油的使用时机、阿司匹林的嚼服方法、转运指征等。并通过定期培训和演练，确保医务人员的急救动作规范化，不走样。第三，快通路，提高转诊效率。我们与胸痛中心建立了“云急救平台”，这一平台使得基层医疗机构能够一键发起会诊创惠优配，实现患者信息先到，以及救护车直接对接导管室，减少院外耽搁时间。通过信息化手段，实现了患者数据实时共享，确保了转诊过程的高效性和连续性。
陈璟璟教授：
2024年总院对我院医生进行胸痛急救培训、脑卒中的识别及处理，成人高级生命支持（ACLS）培训、气管插管培训等，还组织了医共体下各个分院高级生命支持团队竞赛活动。这些措施显著提高了医务人员对胸痛患者的识别能力和处理能力。
Q：在“急救一包药”的推广和使用过程中，基层医疗机构做了哪些工作？胸痛急救不仅需要专业医疗团队的努力，也需要公众的积极参与。基层医疗机构如何加强对公众的胸痛急救知识教育，提高公众的急救意识和自救互救能力？
王文光教授：
在推动“急救一包药”的普及与应用上，基层医疗机构扮演了至关重要的角色，主要通过两个核心行动来落实：“铺路”和“教人”。
在“铺路”方面，社区医院牵头配发急救药包，培训村医、家庭医生掌握用药时机，并建立‘药箱到村、指导到人’的网格体系。而在“教人”方面，结合传统方法与现代科技，进行广泛的科普教育。在社区广场设立“胸痛急救摊”，直接向居民传授正确的胸痛急救步骤，如“一认二嚼三呼救”。同时，利用微信群等社交平台推送生动的动画视频，使公众易于理解和记忆关键的急救措施，比如让老百姓记住一旦确诊急性心肌梗死后要立即嚼服阿司匹林。通过这些举措，基层医疗机构不仅仅是分发药物的“发药站”，更是普及急救知识的“播种机”。我们将复杂的专业操作简化、分解，教会普通百姓，确保急救知识能够深入人心，真正实现急救“沉到最后一米”。
在鄞州区第二医院医共体的不懈努力下，其已经在慢病管理和急危重症救治方面取得了显著的进步。创新的管理模式和先进的技术支持，不仅提高了医疗服务的效率，还显著提升了患者的治疗效果和满意度。
张曙伟教授：
鄞州区第二医院医共体在组织架构上进行了创新性的重构，通过扁平化的管理模式，实现了慢性病的一体化和全周期管理。在急危重症患者的救治方面，我们建立了总院与分院之间的协同救治机制，打造了具有区域特色的分级诊疗模式。这一系列的创新实践，不仅提升了医疗服务的效率和质量，也为患者提供了更加连续和高效的医疗服务。展望未来，我院将抓住中西医结合医院发展的重要机遇期，逐步推进三大重点工程，以进一步优化和提升医疗服务体系。第一，智慧医疗平台建设：我们将进一步推进智慧医疗平台的建设，实现诊疗数据的互联互通。第二，同质化医疗质量管理：我们将构建一个同质化的医疗质量管理体系，强化医共体内部多学科的协同诊治能力。第三，深化慢病共管新模式：我们将深化慢性病的共管和医防融合的新模式，系统地总结并推广医共体的建设经验，为区域医疗卫生服务体系的高质量发展提供可复制、可推广的实践样板。通过这些重点工程的实施，鄞州区第二医院医共体将继续引领区域医疗卫生服务的创新和发展，为居民提供更高水平、更高质量的医疗服务，为建设健康鄞州贡献更大的力量。
总结
鄞州二院医共体自成立以来，通过创新管理与紧密合作，显著提升了区域内医疗服务的质量和效率。该医共体在慢病管理与急危重症救治方面取得的成就尤为突出，不仅优化了患者就医体验，还有效降低了医疗成本。展望未来，鄞州二院医共体将继续把握中西医结合的发展机遇，通过智慧医疗平台建设、同质化医疗质量管理以及深化慢病共管新模式三大工程，进一步推动医疗服务的创新与升级。坚信随着这些战略措施的深入实施，鄞州二院医共体将为区域医疗卫生服务体系的高质量发展树立新的标杆，并为居民的健康福祉作出更大的贡献。
专家简介
张曙伟教授
宁波鄞州区第二医院副院长、胸痛中心主任
肾移植透析中心主任、硕导
中国生物医学工程学会透析移植分会委员
中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植学分会委员
中国研究型医院学会移植医学专业委员会委员
浙江省医学会器官移植分会委员
浙江省医师协会器官移植分会委员
浙江省生物医学工程学会肾脏病透析移植分会委员
宁波市医学会器官移植分会副主任委员
专家简介
蔡云教授
宁波市鄞州区第二医院医疗业务部主任 主任医师 硕士
宁波市医学会内科分会委员
宁波市基层卫生协会医院管理分会青年委员
中华中医药学会老年病分会委员创惠优配
专家简介
晏彪教授
宁波市鄞州区第二医院心内科、副主任医师、浙江大学医学硕士
宁波市医学会心血管分会青年委员
宁波市医学会心电生理与起搏分会委员
从事心血管内科工作十余年，擅长冠心病 、高血压、心力衰竭、心律失常等心内科常见病的药物与介入治疗。同时拥有冠脉介入、起搏器植入、射频消融、先心封堵四大类心脏介入手术资质
主持和参与省级课题三项，以第一作者在SCI、中华等杂志发表论文十余篇
专家简介
陈邦盛教授
副主任医师、医学硕士、中共党员
宁波市鄞州区第二医院医共体总院驻姜山分院急诊科主任兼医务科副科长
宁波大学硕士生导师
宁波市领军拔尖人才第三层次
鄞州区“四大精英”人才
宁波市县临床重点专科后备学科带头人
鄞州区重点学科后备学科带头
鄞州区卫健系统科研先锋
宁波市科技局科技评审专家
宁波市卫生健康科技评审专家
宁波市心电医学分会青年委员
宁波市医学会复苏学组成员
从事危急重症抢救、内科各类疾病及疑难杂症的临床诊治工作16年，尤其对于心血管疾病的诊治有着十分丰富的临床经验，主要研究方向为病理性心肌肥厚及心脏性猝死的分子机制、药物预防及恢复策略
发表论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇，以项目负责人主持省市厅级项目5项，参编著作2部，实用发明专利3项
专家简介
王文光教授
宁波市鄞州区第二医院医共体姜山分院社区卫生科副科长
全科副主任医师
曾获浙江省优秀家庭医生
鄞州区卫生系统先进工作者
浙江省全科医生骨干师资
宁波市基层卫生协会家庭医生分会专家组成员
专家简介
俞旭龙教授
宁波市鄞州区第二医院医共体总院姜山分院主治医师
2000年毕业于江西省九江学院，从事内科临床工作20余年，擅长内科多发病，常见病的诊治
专家简介
陈璟璟教授
宁波市鄞州区第二医院医共体咸祥分院、内科主任、副主任医师
宁波市老年医学会肾病与透析分会委员
鄞州区病历质控中心委员
鄞州区消化内镜质控中心委员
2009年毕业于温州医科大学，从事内科临床工作15年，期间曾在鄞州二院进修学习，对基层社区常见病多发病的诊疗具有丰富的临床经验，擅长冠心病、心律失常 、COPD、功能性胃肠病的规范诊治及管理
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